QMSを運用する組織は、不適合に対して是正処置を行うことが求められています。また、そのために、不適合の原因特定が求められています。
しかし、効果的な原因分析は難しく、類似の不適合が発生していることも少なくありません。
多くの場合、なぜなぜ分析が採用されており、原因の特定が一方向に絞られがちになりますが、果たして原因は一つでしょうか。 また、原因は、モノや仕組みだけの問題でしょうか。
そもそもどこまで”なぜ”を追求するのでしょうか。
QMSは、人が運用するシステムである以上、そこに、人の要素を含まないことは現実的ではありません。また、人を原因から除外することにより、人・組織の学習の機会を取り除いてしまうことになりかねません。
◆弊社の原因分析の特徴
- バイアスがかからないエビデンス収集、原因の構造の可視化を行った上で、発生した問題を“組織の 学習”とする機会を提供します。
- 事実に基づいた物理原因・人の原因・関わる関係者等の、大きな視点からの切り込みで、表から見えていなかった潜在原因を探ります。
- 最終的に「人の意識を変える」事を目的とし、この意識による変化の行動が、二度と同じことを起こさ ない・繰り返さないことを意味しています。
◆得られる成果
- 原因分析に関わる人々の意識が変わるため、負の行動を繰り返さなくなる
- 誰かのせいにしがち、1人の責任に押し付ける傾向から脱却できる
- 大規模な事故、不適合が起きる前に、小さな差異や通常ではない予兆に気がつくことを可能にする
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